الحمى التيفية ونظيرتها

الحمى التيفية ونظيرتها


د. غنية عبدالرحمن النحلاوي




(من الأمراض الناجمة عن التلوث الغذائي: الجزء الرابع)






تعد الحمى التيفية (والتسمية الأحدث والأدق: الحمى المعوية) من أقدم الأمراض المنتقلة بالتلوث الغذائي، وأسوئها سمعة، وفي ذاكرة الطفولة باعة متجولون يبيعون المثلوجات التي كنا نسميها ونحن صغار: (ألاسكا)، كنا نحرم منها؛ لأن "فيها مرض تيفوئيد"! مما جعله شيئًا بغيضًا جدًّا، وعندما حدثتنا أمي رحمها الله عن صديقة لها في المدرسة كانت تضع شعرًا مستعارًا؛ لأن كل شعرها ذهب بسبب حمى التفوئيد تعزز لدينا أن التفوئيد ليس فقط بغيضًا، بل هو مرض مخيف[1].



التعريف بالحمى المعوية (حمى التفوئيد قديمًا):

هو مرض تُسببه جراثيم السلمونيلا التيفية، أو السلمونيلا نظيرة التيفية A أو B أو C1، ويستوطن في المناطق ذات المعايير الصحية السيئة التي يحدث فيها تلوث للماء والطعام بالفضلات البشرية، مثل جنوب آسيا وإفريقيا والقارة الهندية، وبعض دول أمريكا الجنوبية والشرق الأوسط التي تشهد أزمات بشرية، بالمقابل فالداء نادر الحدوث في العالم الصناعي؛ كاليابان والولايات المتحدة.



وعلى النقيض من بقية أنواع السالمونيلا التي كانت موضوع حلقتنا السابقة، فهذا النوع مستودعه الرئيس الإنسان، وهو لا يصيب إلا البشر، وإن كانت بعض التقارير تشير لنشره بالحيوانات الأليفة دون أن تصاب به.



أرقام في حجم المشكلة: حسب منظمة الصحة العالمية، قُدر العبء العالمي للحمى التيفية بمفردها (دون نظيرة التيفية) عام 1984 بـ (16 مليون) حالة، منها 600 ألف حالة قاتلة، وقد ارتفعت نسبة الحدوث لتبلغ حاليًّا (22) مليون إصابة سنويًّا، يضاف لها ستة ملايين إصابة بنظيرة التيفية عبر العالم، ولكن بالمقابل تراجعت الوفيات بسببها ولله الحمد؛ إذ تشير التقديرات لحدوث مائتي ألف وفاة ناجمة عن المرض حول العالم! ويعزى ذلك حسب "م ص ع" لتحسن أنظمة المياه والإصحاح.



ومن أهم مشكلات هذا المرض التي سنتناول بعضها:

• صعوبة وضع التشخيص.

• تطور سلالات مقاومة للعديد من الصادات القوية والحديثة.

• وجود أفراد هم حملة للجراثيم يطرحونها باستمرار!



صعوبة وضع التشخيص وأهمية الأعراض والعلامات:

تظهر أعراض الحمى المعوية (التفوئيد) بعد (1 - 3) أسابيع من التقاط العدوى، وإن كانت حضانة هذا المرض قد تقصر لثلاثة أيام، أو تطول لثلاثة أشهر، وهذا يرتبط بمتانة جسم ومناعة المصاب، وعدد المستعمرات الجرثومية التي ابتلعها، وقوتها.



وتجمع المصادر على أهمية القصة والفحص السريري في وضع التشخيص، وعلى خبرة الأطباء في مناطق توطن الداء، والسبب في اختلاف المراجع أن التحاليل المخبرية المثبتة للحمى التيفية هي إما مُكلفة، أو غير متوفرة، أو غير دقيقة، وأحسن المتاح منها، وهو زرع الدم، يكون سلبيًّا في نصف الحالات تقريبًا، وترتفع الإيجابية لتبلغ (80 - 90) بالمائة في زرع "نقي عظم" المصاب، على صعوبة الحصول عليه، وكونه إجراءً نادراً نسبيًّا! وإن كشف وجود أضداد الجرثوم في الدم المسمى: اختبار فيدال (Widal test)، يوجه للتشخيص، ولا يؤكد ولا ينفي، ولكن لا يزال يُعتمد عليه في الدول الفقيرة؛ لقلة كلفته، إضافة لزرع البول والبراز الذي يكرر عدة مرات قبل الحصول على فائدة تشخيصية منه.



• الأعراض والعلامات:

رغم أن الأطفال، وحتى الرضع منهم، معرضون بشدة للحمى المعوية (حمى التفوئيد) لا سيما في مناطق توطنها، فإن المرض غير خطر على الأطفال عمومًا، ونشر أنه خفيف بينهم في جنوب أمريكا وبعض دول إفريقيا، عكس أطفال آسية، وفي جميع الأعمار يستمر مرض الحمى المعوية مدة (2 - 4) أسابيع، وأهم الأعراض:

حمى تتصاعد تدريجيًّا لتبلغ ذروتها خلال أربعة أيام من البدء، مع أو بدون قشعريرة وتعرق، وهي تستمر عادة لمدة 7 - 10 أيام[2]، وتغطي اللسان طبقة مزعجة، فيشعر المريض أنه متسخ، ويشيع فقد الشهية، والخمول، والتعب، والصداع، مع سوء المزاج العام، وتغير الحالة العقلية، ويحدث ألم شديد في البطن في خُـمْسِ المصابين الأطفال، بينما يغلِب في الكبار انتفاخ البطن، ونادرًا ما يظهر اليرقان (اصفرار الجلد واللحف)؛ إذ يُرَى عند اثنين من كل مائةِ طفلٍ مريضٍ.



يضطرب التغوط عادة بحدوث إسهال أو إمساك، والإسهال أشد شيوعًا في الأطفال المصابين، كما يعاني نصفهم تقريبًا من الإقياء، وقد يظهر طفح جلدي نقطي وردي اللون على الظهر والصدر بعد 3 - 5 أيام من الحمى، ويختفي تلقائيًّا خلال يومين، ويجد الطبيب بالفحص ضخامة كبد وطحال (غالبًا بعد اليوم السابع).



عوامل الخطورة المؤهبة لتزايد المضاعفات:

تُعد الإصابة بالحمى نظيرة التيفية كلاسيكيًّا أخف شدة من الحمى التيفية، لكنها اليوم ليست كذلك مع انتشار تعنيدها على الصادات وما يلي ذلك من اختلاطات وازدياد الوفَيَات.



وأهم عوامل سوء تطور الحمى المعوية بنوعيها (التيفية ونظيرتها):

• طول مدة المرض قبل بدء التدبير الطبي، والتأخر في بدء العلاج.



• وجود أمراض مزمنة عند المصاب، خلقية أو مكتسبة: مثل فاقات الدم الانحلالية (الداء المنجلي، والفوال)، الداء السكري، الإيدز - الإدمان على الكحول (مسافهة الغول) كما ورد في المصادر العلمية المعتمدة.



• إصابة سابقة، ولو كانت شافية، لعضو هام؛ كالكبد والرئة (مثل ذات الرئة عند الأطفال).



• الاستعمال العشوائي للصادات، والاختيار غير الدقيق لها في علاج المرض ابتداءً.



• تناول الأدوية المنقصة لحموضة المعدة.



• خلل البيئة الداخلية للجسم، وقمع الجراثيم الحميدة (البروبيوتيك).



• العمر: يسوء تطور المرض عند المسنين، ولكن الاختلاطات أقل شيوعًا لدى الأطفال بفضل الله.



• السفر دون تطعيم إلى مناطق يستوطنها المرض بمعدلات عالية؛ (انظر الخارطة أعلاه، حيث لون المستطيل العلوي لمناطق التوطن)[3].



أما أهم تلك الاختلاطات:

1- المضاعفات المهددة لحياة المريض:

•النزف الهضمي؛ حيث قد يؤدي لانثقاب الأمعاء في الأسبوع الثالث من الداء، وهو يصيب (3%) من المرضى في المشافي! وفي دراسة على ألفي طفل مصاب في كراتشي بالباكستان، حصل النزف الهضمي وانثقاب الأمعاء عند طفل من كل مائتي طفل مصاب (نسبة نصف بالمائة)، والنسبة أقل في مناطق الرعاية الأفضل للطفل.



• الإسهال الشديد، وانسمام الدم عند الأطفال: والحالات أغلبها من مناطق توطن المرض في آسية، حيث تصبح حالة الرضع بالذات سمية مع اضطراب تخثر الدم، ونزف منتشر داخل الأوعية يودي غالبًا بحياة الطفل.



• وقلما ترى اختلاطات خطرة أخرى في جميع الأعمار: مثل التهاب عضلة القلب، أو بطانته (الشغاف)، وبطء النبض، والتهاب السحايا، والتهاب البنكرياس (المعثكلة)، والأمراض النفسية والعصبية (هلوسة، ذهان)، والأسوأ حصول تخليط ذهني وفترات غياب وعي قد تبلغ حد السبات، وكلها نادرة جدًّا في الأطفال.



2 - مضاعفات غير مهددة للحياة نسبيًّا: مثل التهاب الكُلْية والمثانة، وذات الرئة.

وقد نشر عند مرضى السكر حدوث خراجات في النسج الرخوة إثر إصابتهم بالتيفوئيد، مثل خراج الإلية، كذلك حصل لديهم التهابات بالأوعية الدموية الجلدية.



3 - اختلاطات السير والمآل للداء عينه: وهي النكس، والإزمان (حملة صامتون)، وسنناقشها مع سير المرض.

العلاج: وهو يقصِّر مدة المرض، ويخفض الوفيات من 16% بين غير المعالجين (سدسهم)، إلى (1%) فقط.



ويتم علاج هذا المرض:

1) بالمضاد الحيوي المناسب.




2) بالراحة والعناية المنزلية، والإكثار من السوائل، واتباع التعليمات بشأن الحمية، وأساسها العام: طعام طري سهل الهضم وغير مُغثٍ.



ومن المهم انتقاء الصاد بدقة وخبرة من قبل الطبيب حصرًا وليس الجار مثلًا، أو موظف المخبر الذي يقرأ لك نتيجة التحليل (وقد يشخص ويصف العلاج!)، وتحتاج الحمى ثلاثة أيام لتستجيب للصاد، وتخف حدتها، وقد يشعر المريض خلال ذلك أنه أسوأ حالًا، ثم يبدأ التحسن، ويجب متابعة العلاج، حسب توصيات الطبيب، لمدة (14) يومًا وسطيًّا، وحديثًا طبقت خطط علاجية ببعض الصادات لمدة (7 - 10) أيام، في الحالات الخالية من الاختلاطات.



تطور المرض وظاهرة الحملة للجرثوم: لمرض الحمى المعوية بنوعيها (التيفية ونظيرتها): ثلاثة مسارات:

• الشفاء التام: بغياب عوامل الخطورة المذكورة والاختلاطات (أو المضاعفات) المرتبطة بها، تشفى الأعراض خلال (2 - 4) أسابيع مع العلاج، وحتى بدون علاج عند جيدي المناعة.

وبالنسبة للحالات الخطرة قد يحدث الهذيان بعد الأسبوع الثالث، وتصعب حركة المريض ويصبح طريح الفراش، ومع الرعاية الجيدة يبدأ التحسن بشكل تدريجي، وتبدأ حرارة المريض بالهبوط في الأسبوع الرابع، وفي هؤلاء يفترض إضافة للتحسن السريري الحصول على زروع براز سلبية بعد 48 ساعة من إيقاف العلاج.



• النكس بعد الشفاء: قد يحدث رغم العلاج المناسب عند (2 - 4%) من المصابين عودة للمرض، (وفي بعض المصادر ترتفع نسبته لتبلغ: 5 - 10%)، حيث تعود الأعراض بعد (2 - 3) أسابيع وسطيًّا من زوال الحمى، وتكون الحمى الناكسة أخف من الأصلية، ويخضع النكس لذات الصاد المستعمل في الهجمة الأولى بناءً على دراسات أجرت زروعًا للناكسين (لا سيما زرع البول والبراز والدم).



• حالة الحملة المزمنين أو حاملي المرض (بقاء السالمونيلا التيفية في الأمعاء):

رغم العلاج المناسب تبقى نسبة ضئيلة من الناس (5 بالمائة وسطيًّا) يشفون ويستمرون في استضافة هذا الجرثوم في أمعائهم، أو في الحويصل الصفراوي لسنوات ربما، وينقلون العدوى لمن حولهم دون أن يبدو عليهم شيء! وعلميًّا فإن "الحامل المزمن" لجراثيم السالمونيلا التيفية هو الفرد الذي يطرحها في بوله أو برازه لمدة سنة، اعتبارًا من بدء الإصابة الحادة بالحمى التيفية.



ويندر أن يتحول الطفل إلى حامل (نسبتهم أقل من 2% من المصابين)، ولكن الأطفال المصابين ببلهارسيا في مناطق استيطانها يستمرون بطرح السالمونيلا التيفية في بولهم بعد شفائهم من الحمى التيفية لأشهر طويلة.



وبغياب الاهتمام بالشروط الصحية، لا سيما الشخصية منها، يمثل "الحملة" مصدرًا مستدامًا لنشر المرض، ولتجنب ذلك يوصى بالحصول على زروع براز خالية من هذا الجرثوم، أولها بعد أسبوعين على الأقل من إنهاء الشوط العلاجي بالصاد، ولثلاث مرات متتالية بفاصل أسبوع بين الزرعين، وبعض الدول تشترطها للسماح لأولئك الأفراد بالعودة لعملهم في دور رعاية الأطفال، أو في وظائف يتعاملون بها مع الأطعمة.



الوقاية: وتنبع أهميتها من أن مرض الحمى المعوية بنوعيها (التيفية ونظيرتها) الذي لا يزال مستوطنًا في جزء كبير من العالم يمكن بإجراءات الوقاية وحدها الحد من خطورته ووقف انتشاره، بل واستئصال بؤره الاستيطانية.



وتاريخيًّا شهد عام 1920 وحده في الولايات المتحدة الأمريكية (35) ألف إصابة، بينما اليوم لا يزيد عدد الإصابات السنوية فيها عن خمسمائة إصابة، وحتى هذه الحالات مصدرها السفر لدول استيطان المرض، وهو هبوط مدهش، تم بتعميم الوقاية؛ كنظافة الماء والغذاء، وغسل الأيدي بشكل جيد، فالأمر - كما يبدو - يستحق بذل الجهد، مع التأكيد على دور الحكومات في حل مشاكل الفيضانات، ومياه الشرب والصرف الصحي، وتطهير المياه بالكلورة المركزية، وبقية تدابير محاربة الحمى المعوية بنوعيها (التيفية ونظيرتها)؛ كالتثقيف الصحي، وتأمين المعالجة للسكان المصابين بالمضادات الحيوية المناسبة، وتوفير اللقاح[4]، وفي بعض الدول طرأ تحسُّن ملحوظ على نظافة الغذاء، ومياه الشرب التي فصلت عن مياه الصرف الصحي في الخمسين سنة الماضية، مما ساهم في تقليص عدد الحملة لجراثيم الحمى التيفية ونشرهم للمرض.



ومثل بقية الأمراض المنتقلة بالتلوث الغذائي، أذكر القارئ بالتركيز على إنضاج الطعام، وعدم شرب المياه الملوثة التي تشك في مصدرها ونقائها، وعلى الأقل تطهير مياه الشرب والماء المستخدم لتنظيف الأسنان، ولغسل الخضر والفواكه، والانتباه لموضوع النظافة الشخصية، وفي حال السفر للدول التي تستوطن بها التيفية قد تلتقط العدوى إذا أكلت من يد شخص مصاب إصابة حديثة، أو ناقهٍ من المرض، أو حامل مزمن له، وهو لا يغسل يديه بحرص بعد الحمام، أو شربت ماء ملوثًا، وقد سجلت حالات عديدة ظهرت بعد تناول الطعام من المطاعم البراقة المظهر.



ويوصى المسافر لمناطق استيطان المرض بتجنب وضع الثلج بالمشروبات، أو تناول الآيس كريم، فالبرودة لا تقتل تلك الجرثومة، ومحاولة عدم ابتلاع مياه الاستحمام، ولدى غلبة الظن بالتلوث: ينصح بغلي الماء لمدة دقيقة على الأقل بعد بلوغ درجة الغليان، وبتطهير الخضار والفواكه قبل تناولها، أو الاعتذار عن تناولها (فقد تكون مروية بمياه ملوثة)، ومن المفيد استخدام عبوات "الجل المعقم" عند تعذر استخدام الصابون خارج المنزل، والابتعاد عن المراحيض العامة قدر الإمكان.



التلقيح (أو التطعيم): وهو يطبق بدءًا من عمر سنتين، واللقاح المتاح ضد التيفية فعاليته متوسطة (70%)، ولكنه خفض نسبة استيطان المرض في دول مثل الصين حسب منظمة الصحة العالمية، ويوصى به قبل السفر بأسبوع لهذه الدول، علمًا أنه لا يؤثر على الجراثيم نظيرة التيفية، مما يؤكد أهمية التوصيات السابقة، والفعالة على بساطتها.



أخيرًا وفي الختام:

في الطبعة الأخيرة للأمراض المرتبطة بالسفر: 2015 - 2016، تمت إضافة وسيلة جديدة لانتقال الحمى التيفية بين البشر لم تضفها منظمة الصحة العالمية بعد، ولكنها نشرت على موقع لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية في أتلانتا في الولايات المتحدة =CDC، وها هي الترجمة الحرفية للنص: (إضافة لتناول الماء والغذاء الملوث بفضلات الشخص المصاب أو الناكس أو الحامل المزمن اللاعرضي، فإنه ثبت حصول العدوى بطريق الاتصال الجنسي، لا سيما بين رجل ورجل! نادرًا!)[5].



والنادر اليوم قد يشيع والعياذ بالله بالإصرار على الفاحشة، ﴿ وَمَا يَعْلَمُ جُنُودَ رَبِّكَ إِلَّا هُوَ ﴾ [المدثر: 31].



وهكذا يضاف لعوامل الخطورة للحمى التيفية، ومنها الإيدز، ومسافهة الكحول (كما مر)، يضاف اللواط! سببًا لنقل مرض خطر، بغيض ومخيف، مرض لم يكن يظن أحد لعقود خلت أن له علاقة بهذه المحرمات!

سبحان الله وبحمده!



أهم المراجع والمصادر:

1 - منشورات منظمة الصحة العالمية:

http://www.emro.who.int/ar/health - topics/typhoid - fever/index.html

2 - منشورات مركز السيطرة على الأمراض والوقاية في الولايات المتحدة = CDC:

the US Centers for Disease Control and Prevention

3 - المرجع في طب الأطفال: Nelson Textbook of Pediatrics)





[1] وأذكر كيف أخذت أمي رحمها الله ألاسكا اشتراها شقيقي الأكبر ورمتها في القمامة؛ لأن "فيه مرض تيفوئيد"، وكيف راقبناها بحسرة تذوب وتتلف! وبقي بذهننا أن "التيفوئيد" شيء بغيض جدًّا، ولم يكن الأطفال زمن أمي معقدين، كانت تلك الصديقة الطفلة تضاحكهن وهي تريهن جزءًا من رأسها الخالي من الشعر، والحمد لله أن شعرها نما فيما بعد، كما حكت لنا أمي رحمها الله تعالى.




[2] رغم أن اسم المرض (الحمى المعوية، أو التيفية)، فإنه من كل مائة إنسان مصاب هنالك خمسة لا ترتفع حرارتهم، ولا يصابون بالحمى.




[3] مصطلح الأمراض المتوطنة endemic يعني الوجود المستمر لمرض في منطقة معينة، وهو سيتكرر في السياق، وانظر الخريطة حيث المربع العلوي لون مناطق توطن المرض في العالم، والأوسط لون المناطق التي تنتشر الجراثيم المقاومة للصادات، وانظر الحلقات السابقة من هذه السلسلة (الألوكة).




[4] حسب توصيات وتقارير منظمة الصحة العالمية، وعلى سبيل المثال نشرت المنظمة تجربة الصين المبشرة، إذ (كانت الحمى المعوية مفرطة التوطن في الصين فيما مضى، ولكن البلد شهد خلال العقدين السابقين تطورًا اقتصاديًّا سريعًا، وتحسينات أساسية في الإمداد بالماء والإصحاح، وكذلك استُخدم منذ عام 1996 لقاح التيفية عديد السكاريد Vi في الأقاليم التي كانت وقوعات الحمى المعوية مرتفعةً فيها، ونتيجةً لذلك تراجع معدل الوقوعات في الصين بشدة في السنوات الأخيرة من 6.1 حالة لكل 100000 شخص عام 1995 إلى 3.9 حالة في عام 2004).




[5] والنص الأصلي:

(consumption of water or food that has been contaminated by feces of an acutely infected or convalescent person or a chronic, asymptomatic carrier. Transmission through sexual contact, especially among men who have sex with men, has been documented rarely

للمزيد: مرجع الكتاب الأصفر من منشورات مركز السيطرة على الأمراض والوقاية في الولايات المتحدة =CDC الفصل الثالث:


>Chapter 3 (81)more http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious - diseases - related - to - travel/typhoid - paratyphoid - fever

المصدر...